La thérapie cognitive et comportementale (de la 1ère et 2ème vague) avec son focus sur l’ici et maintenant fait disparaître le symptôme mais pas la cause sous-jacente (Roedinger et al., 2018). La thérapie des schémas est une évolution apportée aux TCC (faisant partie de la 3ème vague) par Jeffrey Young et a été développé initialement pour des patients qui ne répondaient pas suffisamment aux TCC, typiquement des patients avec des troubles complexes. En général on trouvait une comorbidité de trouble de la personnalité (ou « accentuation de personnalité »), en plus d’un trouble de l’axe I du DSM (par exemple: dépression, troubles anxieux, phobies, attaques de panique etc.). (Faßbinder, Schweiger, Psychotherapie 18. Jahrg. 2013, Bd 18-2: www.cip-medien.com)
Les domaines de fonctionnement explorés
Cinq grand domaines de fonctionnement sont explorés
- séparation et rejet (schémas abandon / instabilité, méfiance / abus, carence affective etc.)
- manque d’autonomie et de performance (schémas dépendance / incompétence, échec, peur du danger et de la maladie etc.)
- manque de limites (schémas grandeur / dominance, discipline personnelle et maîtrise de soi insuffisante)
- orientation vers les autres (schémas assujetissement, sacrifice de soi / abnégation, recherche d’approbation)
- sur-vigilance et inhibition (schémas négativité / pessimisme, exigences élevés, punition)
Les apports de la schémathérapie
Young a apporté des modifications considérables à l’approche cognitive et comportementale pour essayer de mieux répondre aux problèmes que posent les patients présentant un trouble de la personnalité. Pour cela, il a complété son modèle avec des techniques et concepts d’autres écoles de pensée, comme par exemple la théorie de l’attachement, les neurosciences et la gestalt-thérapie, etc. La thérapie des schémas peut donc être considérée comme une véritable thérapie intégrative, dont le souci essentiel est l’efficacité (Cousineau, P., site web de la Psychothérapie Intégrative IDEETCC).
Au centre de cette approche thérapeutique est la notion de schéma : c’est la mémoire faite de sensations, d’émotions, de cognitions, de souvenirs narratifs et de façons de réagir. Certains évènements favorisent l’activation d’un schéma. Si une personne a le schéma « abandon » elle va souvent craindre d’être abandonné par des personnes proches.
Elle interprétera son vécu en fonction de ce schéma, et aura tendance, dans cette situation désagréable et anxiogène, à réagir par une des trois manières : soit elle luttera (devenir soumise par exemple pour éviter l’abandon), soit elle se figera (ne plus savoir quoi dire ou faire) soit elle fuira (par exemple anesthésier ses angoisses avec des drogues ou de l’alcool). Ce sont les trois styles compensatoires des schémas, soumission au schéma, évitement ou compensation.
On associe souvent la thérapie de l’acceptation et de l’engagement (ACT) ou directement la thérapie basée sur la pleine conscience à la thérapie des schémas. On cherche en effet à « augmenter par des exercices de pleine conscience la capacité́ d’attention aux stimuli internes, pour ensuite apprendre leur faire de la place (acceptation); pour permettre de réduire la probabilité́ d’une réponse automatique, impulsive » (Cousineau, P. www.lemagazineact.fr, 2010). Autrement dit, l’objectif est de permettre au patient d’éviter la réactivité à ses schémas et de retrouver une liberté d’agir en fonction de ses valeurs et choix.
La différence entre thérapie des schémas et thérapies cognitivo-comportementales
La thérapie des schémas (et donc aussi la thérapie des modes) se distingue de la TCC classique de la manière suivante :
- La modification du vécu émotionnel prend une place centrale. Pour cela on utilise des interventions qui activent les émotions, comme des exercices d’imagination et le dialogue des chaises.
- L’alliance thérapeutique est conceptualisée comme de la sollicitude parentale limitée (limited reparenting ou reparentage limité), dans le sens ou le thérapeute adopte un style relationnel actif plein de sollicitude et partiellement proche des parents face au patient.
- Les problèmes psychiques actuels sont rapprochés, au sein du modèle des modes (cf. ci-dessous), avec les expériences de l’enfance et de l’adolescence.
- L’accent est mis sur les stratégies d’adaptation (par exemple l’évitement ou la surcompensation) et leurs schémas sous-jacents.
- Le concept de l’orientation aux besoins, c’est à dire la question de savoir quels besoins ont été frustrés chez le patient et comment l’aider à satisfaire ses besoins actuels de manière satisfaisante. (Faßbinder, Schweiger, Psychotherapie 18. Jahrg. 2013, Bd 18-2: www.cip- medien.com).
Selon Roediger, Stevens et Brockman (2018), les schémas « compensatoires » (il s’agit d’assujettissement, autosacrifice, besoin d’approbation, négativisme/pessimisme, inhibition émotionnelle et exigences élevées) sont souvent à la base de la dépression, de l’évitement résultant de peurs, de pensées excessivement suspicieuses ou de compulsions.
Selon Roedinger et al. (2018), la limite du modèle des schémas est que quand un grand nombre de schémas sont actives, comme c’est le cas par exemple des sujets borderline, le travail devient vite très complexe. Les auteurs recommandent donc d’identifier et de traiter simplement les schémas qu’on rencontre le plus fréquemment avec les patients. Pour des cas moins complexes le modèle des schémas est toujours très utile, puisqu’il permet d’aller au-delà du comportement observable et de relier le comportement présent avec des expérience dans l’enfance.
Le développement du modèle des modes de la thérapie des schémas
Selon Roedinger et al (2018), les modes correspondent au comportement cliniquement observable. Aujourd’hui, on note un changement de focus des schémas aux modes. Le modèle des schémas seul était trop compliqué pour les cas sévèrement atteints comme les patients borderline. Young a donc conceptualisé ce qu’il a observé dans l’ici et maintenant, les états activés en ce moment : les modes. C’est ce qui a donné naissance au modèle des modes.
Les modes sont la manière dont les schémas apparaissent après avoir été modifiés par les styles de coping des schémas. Un seul mode peut être l’expression de schémas multiples et incorporer différents styles de coping.
Un mode est l’expression transitoire d’une vulnérabilité au niveau des schémas. On a un schéma et on est dans un mode (un peu comme la différence entre anxiété trait et anxiété état). Les modes sont conviviaux. Ils condensent la complexité des schémas sous-jacentes dans un nombre d’états maniables. La littérature décrit un nombre croissant de modes, leur nombre étant potentiellement illimité.
Le travail de conceptualisation des modes pour toutes les types de troubles de la personnalité est en cours. Deux des modes attirent l’attention sur le fonctionnement sain de l’humain, « l’enfant heureux » et « l’adulte sain ». Une grande partie du travail avec les modes est de renforcer ces derniers. L’adulte sain représentent entre autres la résolution de problème saine, qui est plus proche de la psychologie positive que de la TCC traditionnelle (Roedinger et al., 2018).
Illustration: BrainyQuotes